システムの説明


ひとつひとつゆっくりと入力していけば簡単です。
※このページからの送信内容はSSLの暗号化によって保護されています。
必須入力項目は名前と電話番号と相談内容です。

症状のある方の性別をお聞かせください。

 女性男性

症状のある方の年齢をお聞かせ下さい。

 

症状のある方のお名前をお聞かせください。【入力必須】

  漢字(全角) 例:古村和子
  ふりがな(全角) 例:こむらかずこ

問診表の郵送先住所をお聞かせください。

   都道府県名
  住所(全角)

症状のある方の職業をお聞かせください。

  (全角) 例:主婦

連絡先の電話番号をお聞かせください。【入力必須】

  (半角) 例:04-7163-3930

FAXをお持ちの場合は番号をお聞かせください。

  (半角) 例:04-7166-9171

Eメールアドレスをお持ちの場合はお聞かせください。

  (半角)

どのような症状でお悩みですか?【入力必須】


 

入力内容確認へ進んでください。